初めに

２０１０年のリウマチ白書では関節リウマチの患者さんの約２割が足の痛みでリウマチを発症し、７割以上の方が、靴選びで悩んでいられるそうです。
関節リウマチの病初期からの内科的な治療はリウマチ内科で、長期間の炎症の結果起こる関節の変形に対して、機能回復のためのリハビリや関節置換術や関節固定術などの手術は整形外科にて行われています。
長い経過の間に起こる関節変化により、全体重のかかる足は、皮膚の生体防御反応により、胼胝や鶏眼が生じ、免疫力の低下からくる感染症を来したり、関節の痛みによる歩行時のバランスの崩れから様々な障害が起こってきます。
これらの痛みを軽減し、自分の足で歩くというヒト特有の尊厳をいかに維持すればよいか、皮膚科サイドから考えてみました。

足のセルフチェク

日本人の靴の文化は浅く、「下駄」の文化からは脱し切れていないようです。これには靴を脱いで家に上がるという家屋の文化事情もあるのでしょう。足は汚いものとして足を気にかけない方が多いのではないでしょうか。
足に痛みや変形が出て靴に困るようになってから　ようやく足を気にするようになるのではなく、病初期の方　特に変形の軽い人こそ早めに自分の足のチェックをしてみましょう。

まず、

• 触って痛いところ、硬いところはありませんか？
• 爪を押して痛くありませんか？
• 趾間が開きますか？
• じくじくしたり、臭ったりしていませんか？
• 足底がカサカサしていませんか？
• 足のむくみはありませんか？
• 血色はどうですか？

足の異常をリストアップできましたでしょうか。

爪のセルフチェク

爪はどうでしょうか。ここで爪のセルフチェックも行ってみましょう。

• 爪は押して痛みがありませんか？
• 爪は厚くなったり、変色はしていませんか？
• 爪に縦の線や、横の線が入って凹凸はありませんか？
• 爪が肉に食い込んでいたり、小趾の爪が潰れていませんか？
• 爪が肉に食い込んでいたり、小趾の爪が潰れていませんか？
• 足を蹴り出す時に特に大切な母趾はどうでしょうか？

関節リウマチによる足病変

関節リウマチによる典型的な足の変形は三角変形です。すなわち、足を構成する２６個の骨をつなぐ靭帯の緩みや　関節の炎症により足の骨のバランスを失い脱臼を起こします。
更には踵骨と第５中足骨、第１中足骨腱を結ぶ３つのアーチが崩れてきます。

こうしたことで足には外反母趾、内反小趾、開帳足、扁平足　ハンマートー、浮趾の変化がおこり、爪には巻き爪、肥厚爪、爪甲下角質増殖が、皮膚には胼胝や鶏眼が生じます。
また角質肥厚に加え、乾燥が強く、亀裂が入り、皮膚のバリア能が失われることで、細菌感染から紅色陰癬、蜂窩織炎、さらには菌血症をきたすこともあります。

また、真菌感染による、爪白癬、足白癬、カンジダ性間擦疹をよく経験します。

外反母趾の原因

外反母趾の原因としては関節リウマチによる関節破壊と靭帯の緩み、
また足の痛みに対して幅広の大きな靴を履くことによりさらに足の人体や筋肉に負担がかかり変形を起こしていきます。

さらに、加齢とともにさらに、筋肉の弱化、人体のゆるみがおこり、増悪していきます。現代人は生理的に第一趾が第二指の側に軽度曲がっています。
外反母趾の定義では２０度以上の方を病的としており、重症は４０度以上としています。外反母趾は第一趾根部に付着する母趾内転筋（内側に引っ張る力）と母趾外転筋（足趾を外に広げる力）が緩み、それらのバランスの崩れや、さらに関節の亜脱臼により起こります。
前足部の痛みは　50％で変形した足の出っ張った部分（パニオン）によるもの、40％で関節リウマチの結果起こる炎症に伴い関節周囲の硬さによる痛み、10％で皮膚神経からくる痛みと言われています。

胼胝、鶏眼の原因

固くて痛いのは、タコ（胼胝）？魚の目（鶏眼）？イボ（疣贅）？この見分け方は簡単です。
横からつまんでも押さえても痛いのはイボ、押さえて痛いが、つまんでも痛くないのはタコか魚の目です。

後者２つの区別はその出来る場所です。胼胝は骨の上にできますが、鶏眼は骨と骨の間に伸びるようにできます。
長期間の圧迫や摩擦による防御反応の結果起こります。一番外層にある角質層がケラチンというたんぱく質を余分に作り出し、角質が厚くなります。
前足部の胼胝は中足骨間靭帯の弱化により横アーチが崩れた結果　開帳足になり、その結果物理的な力が反復してかかり、中足骨骨頭部痛をきたします。
第２中足骨基部の他、第一趾根部、第５趾根部の胼胝、ハンマートーによる第２関節部に胼胝、第２中足骨基部両側の鶏眼があります。

当院でのメディカルフットケア

フットケアと聞くと一般にはリラクゼーションのための足浴や足のマッサージ、おしゃれのためのネイルケアのことを指します。
当院では土曜日の午後予約制でメディカルフットケアを行っています。

メディカルという意味としてはまず基礎疾患があり、セルケアではうまくできずに定期的に看護師、または意思が介入して行うフットケアです。
時に、「ネットで見てここの方が安くてお得感あるから。」「人にやってもらう方が楽だし。」とハイヒールを履いた元気なご婦人が「ネットサーフィンで見つけた」と来院し、
「爪を切ってもらいたいんですけど～。どうせなら　ちゃんとした人に気ってもらった方が得ジャン。」と診察台の上に足を投げ出します。
丁重に"メディカル"の意味を説明してお断りしています。

当院では、巻き爪により繰り返す細菌感染による発赤腫脹の治療（保険適応）、白癬菌による爪変化や、足のかゆみに対しては、顕微鏡検査下に真菌や細菌の有無を確認して、皮膚の感染や炎症を抑える治療（保険適応）を行います。
また　関節リウマチなどの基礎疾患からきたす足の変形に対してのインソール作成のための靴外来も実施しています。
更には　看護師が行うメディカルフットケア（保険適応外）として、外力による爪肥厚に対しての爪削り、巻き爪に対しての爪矯正、足長の違いや関節リウマチによる足変形による胼胝や鶏眼の定期的処置、外力による爪肥厚に対しての爪削りを行うほか、足のケアの方法、靴セルフケアの指導、爪切りの方法や道具の紹介などの生活指導も行います。

巻き爪、陥入爪の当院での治療はコットンパッキング法(写真3)、アンカーテーピング法(写真4)、40％尿素軟膏密封療法、人工爪療法、ガーター法、マチワイヤー矯正法、ＶＨＯ法などを行っておりますが、いずれも保険適応外の治療となります。
保険適応である食い込んでしまう部位の爪の根元をフェノールで腐食させて爪の幅を小さくしてしまうフェノール法による手術は　治療後のトラブルも多く当院では行っておりません。

(写真3: コットンパッキング法)

(写真4: アンカーテーピング法)

マチワイヤー法(写真5)は爪の先端部が巻いてしまっている方に適しています。爪先端部の２か所に穴をあけて0.25ｍｍから0.6mmまでの0.05mmピッチのサイズがある形状記憶合金、超弾性ワイヤーを使い、その元に戻ろうとする力を利用して巻き爪を矯正します。
ＶＨＯ爪矯正(写真6)は　ドイツ式矯正法で、弾性ワイヤーを爪の両脇にかけて締め上げる方法です。セルフケアが困難な高齢者にも適しておりますが、激しい運動をしたり、爪甲が薄いとワイヤーにかかった部分の爪が割れてしまったりします。
通常１-２か月に１回のワイヤーの架け替えが必要となります。

(写真5: 左 マチワイヤー法　写真6: 右 VHO矯正 )

足のホームケア

皮膚は0.2mm（足は0.6mm）の表皮、2mmの真皮、皮下組織の３層からなります。
表皮角質は異物からの侵入バリアとして、真皮は、その７０％をしめるコラーゲンと弾性線維のエラスチンと保水効果のヒアルロン酸からなり、肌にハリと潤いを与えます。

皮下脂肪層は断熱、保温、クッション作用を持ちます。これらを滑らかに保つためには、水分の蒸発から守る角質のケアを必要とします。
水分を十分に吸った入浴後の足には、5～10%のサリチル酸ワセリンで　固くなった角質を溶かしながら水分の蒸発から足を守ります。

朝は10～20％尿素クリームを使うと、失われた水分を補充しながら肌を守ることができます。
通常保湿はそれぞれの基材の保湿効果時間を考えて使います。ローション５０分、乳液２時間、クリームは４−６時間、軟膏は８時間から１２時間の効果時間です。
入浴後と朝靴下を履く前に足底から足の甲、爪の周り、爪表面にも、保湿クリームもしくはワセリンを使います。
足をしっとりさせることで、摩擦による胼胝の形成を予防できます。

サリチル酸ワセリンはべたつくので敬遠する方が多くいらっしゃいますが、入浴後の肌がしっとりしているうちに、薄くすり込むように皮膜を作ると　とても効果的なケアができます。
踵に亀裂が入り痛い時はジョンソンアンドジョンソンから出ているキズパワーパッドが便利です。
入浴して足をキレイにした後に水分を拭いて何も外用せず、亀裂部位にパッドを貼り１分ほど手で押さえ体温を加えて密着させます。２−３日はそのまま貼りっぱなしで大丈夫です。

爪周囲の痛みのセルフケア

自宅において軽症の陥入爪はコットンパッキング法でホームケアをします。爪の先端両脇に不織布もしくはコットンで食い込みを除去します。毎日詰替えて局所の清潔を保ちます。
アンカーテーピング法は爪の脇が腫れて痛いときに、食い込んだ部分のすぐわきから伸縮性テープを貼り、爪の爪周囲組織への陥入を解除します。

爪切りのセルフケア

爪の切り方も大切なホームケアです。足の爪は１日に0.1mmほど伸びます。１ヶ月で約3mm伸びます。手の爪の２倍早く伸びます。足の爪は生え変わるのには１０ヶ月以上かかります。
爪切りでやってはいけないことは深爪と両端のバイアスカットです。爪は指の先端部より出ない程度の長さに揃え、両端はひっかからない程度に滑らかに整える程度とするスクエアカットに整えます。
最後にヤスリは一方向に撫でるように行います。往復でかけると、弱った爪に亀裂が入り、割れてしまいます。

足趾の爪は月に１回、日を決めて爪切りをしてください。

爪切りには色々とあります。平型爪切りは通常自宅にあるものです。この刃先の形状は足用には直線になっているものを選びます。上下の刃で断裁するため、割れやすく、爪の先端がとがります。ヤスリをかける必要があります。

ハサミ型は爪の薄い幼児の爪に向いています。ニッパー型は、削ぐようにして切るので爪への負担は少ないですが、握る力が必要です。
当院では、歯科用の高速ルーターを使っていますが、家庭用で便利なものとして木工用のルーターをホームセンターで購入すると便利です。
例を挙げるとProxonミニルーターッMM50、Mr.Meister 小型ペンタイプツール　PTαII（ビット付き）など5000円から8000円前後で購入可能です。

前者のルーターに小指の大きさ程度のビットを別売りで購入します。
指先の爪周囲を紙テープで保護しておくと誤ってルーターで削ることを予防できます。
速度調整をしながら少しずつ先端を整えます。厚い爪は表面に沿わせてゆっくり薄くします。
こうして自宅でも定期的に手足の爪切りを簡単に行えます。
爪の先が脆くて割れてしまった時は、市販の瞬間接着剤のアロンアルファーで埋めると、爪ひっかかりを予防できます。

また若いお年頃の娘さんがいらっしゃる家庭では、ネイルジェルの道具がある方は、それを利用されると爪の強度も出て便利です。

足の運動

横アーチの改善には、タオルギャザー運動やゴルフボールにぎりで　長および短母趾屈筋を鍛えます。
椅子に座り、床にタオルをおいて　足の趾でタオルをたぐり寄せます。
後者はゴフルボールを足の趾（ＭＰ関節あたり）で持ち上げて離すことを５回程度繰り返します。
これが難しいときには足裏の前足部でコロコロと１分から３分間転がします。

更に、足趾ジャンケンは母趾内転筋を鍛えます。立った状態で足を肩幅に開き、両手を壁につけて爪先立ちになり３秒、これを１０回程度行います。
これらの運動は足の状態に応じて可能なものを行います。

また足のマッサージも血行の改善に役立ちます。胡坐をかいて、足の甲と足底を両手掌で挟みます。土踏まずから指先までを撫でるようにマッサージをします。

その他のセルフケア

(写真7: 弾性包帯法)
中等度までの外反母趾には、日本医科大学、整形外科の青木孝文先生が言われている弾性包帯法(写真7)を試してみてください。
５ｃｍ幅の医療用弾性包帯（ｴﾗｽｺｯﾄ､ｸｸﾛﾝ､ｴﾙｳｪｰﾌﾞ等）を用意してきつくない程度に、ＭＰ関節部位を５-６回くるくると巻きます。
外反母趾がひどくて痛いときは少し下げて土踏まずあたりを巻きます。
またハンマートーで第２趾が上に跳ね上がっているときは、下から第２趾の上を通して軽く下に抑えるように１回巻きます。巻く強さは毎日巻いているうちに自分の一番良い強さがわかってきます。

外反母趾による痛みは85％の人が２～３か月程度で軽減します。根気よく継続してみてください。
横アーチを補助するテーピングも開帳足、外反母趾が軽症で中足骨根部に痛みのある方には効果的です。
伸び率が５０％程度で５ｃｍ幅のテーピング用テープを１2ｃｍ程きり、ＭＰ関節の背側から足底を回しいっぱいに伸ばした後１ｃｍ程戻して貼ります。
足裏の浮いた部分を足趾の付け根に沿わせてしわができないように伸ばします。

足の皮膚が薄くかぶれやすい方は皮膚を保護する目的で　テーピング前にピュアバリアＨＤなどテーピング用のモイストジェルを活用してください。

靴の選び方

足のタコや魚の目はまずその原因を考え、その原因を取り除くことが大切です。
垂直方向の圧負荷は何から来ているのでしょう？前後左右方向の摩擦は何だろうか、と考えてください。

まず、

• 取り除くことのできる、靴の形、履き方はどうでしょうか？
• 歩き方の癖はありませんか？
• 家の中で歩く時に足に負担がかかっていませんか？
• 裸足で床を歩いていたくありませんか？
• 関節リウマチによる自分ではどうしようもできない足の病変はどういうものだろうか？
• 開張足、外反母趾などの足の変形、筋力の低下や関節痛による歩行異常は、または左右の脚長差はどうだろうか？
• 歩く時に足を守る、靴または室内履きが正しく選ばれて正しく履けているのでしょうか？

足の変形が軽症の方は、ご自分で靴を選んで履くことになります。楽な靴イコールゆるい靴ということで介護用の靴を履かれている方は、ご注意ください。
伸びる生地を使用し、脱ぎ履きさせやすいように甲の部位が大きく開き　それを細いベルクロで留めるといった介護用靴では、足がしっかりとホールドされず、この靴で歩くと足首や足の関節を痛める原因となります。
本来介護用靴の目的は車椅子で座っている方を介護する側に立って作られている靴ですから歩く目的では作られていません。
歩くことを前提とした靴の選び方は幾つかのポイントがあります。

まず、

• 足長（サイズ）は合っているでしょうか？
• 足囲（ワイズ）は大きすぎませんか？

ワイズはAから4Eまでありますが、日本人はEが最も多く、若い人はDが多くなります。
日本人の足は薄く平たく、見た目の凹凸が少ないことから、多くの方が「私は幅広だから」と思い込んでいることが多いのです。

• 靴の先端の形状は、足趾の形状にあっていますか？

第２趾の長いギリシャ型は日本人の２０％、母趾が一番長いエジプト型は日本人の７０％、全足趾の長さが揃っているスクエア型は日本人の１０％と言われています。
ギリシャ型では、第２趾がハンマートーとなり、第２趾関節部位のタコができやすくなります。エジプト型では足が前滑りすることで外反母趾になりやすく、スクエア型では、趾間の胼胝、陥入爪、第５趾の胼胝や鶏眼になりやすくなります。

• 爪先が靴に当たっていませんか？

足趾先端から靴先までのゆとり（捨て寸）は１cm程度必要です。

• 足の甲が圧迫されたり　ぶかぶかしていませんか？

靴の甲の周径は甲と靴の間に人差し指一本程度と言われています。

• 靴のかぶりは十分に深いでしょうか？

浅いと足先、かかとに負担がかかります。

• 靴のトップラインはどうでしょうか？

深過ぎると踝にあたり、靴擦れを生じます。

• 踵はあっていますか？

浅すぎたり広いと脱げてしまいます。折れ返しがきついと、靴擦れが出来てしまいます。

• 足の中心線と靴の中心線が合いますか？

外反母趾で中心線がずれてしまっていると、痛くて履けません。
ヒールの高さは前滑りをしないよう、また前方に体重がかかりすぎないように前後の高さの差が３cm程度までであれば楽に履けます。
足の変形が高度な人は、インソール、整形靴を利用します。これは、医師の靴作成診断書のもとに、作成します。

ドイツの靴は非常に良くできたものがたくさんあり、それらを義肢装具士がベースに当たる部分を伸ばしたり、インソールで調整したり、フルオーダーシューズを作成します。
現在日本では、インソールは保険がききますが、靴は適応されません。

靴下も足の保湿、外力からの防御など非常に大切な役割をします。
肌理が荒く、ゆるすぎると歩く際に足が擦れてタコができます。靴下は肌理が細かく、足にフィットするものを選びます。

最後に

この１０年で生物学的製剤が多数発売され、非常に病歴が長く痛みが強く、変形が進行している方への治療の選択肢が広がり、非常に効果的な治療が行われています。
さらに最近では病初期から使われるようになり、痛みや変形を最小限にすることが可能となっています。

一方で、病初期のため、高価な薬を使っていくことに躊躇される方も大勢いらっしゃいます。

また足の著しい変形に対して靴作成は、以前は靴とインソールに保険を適応させることができましたが、現在靴は自己負担となりました。

インソールを入れる、靴はセミオーダーでもかなり高価です。
関節リウマチは難病特定疾患となっておらず、医療保険は相互補助のためというものの、現行の制度では病気にも重症軽症も同率の自己負担金となっています。

質的な平等は問われず、量的な平等のみ詠われるのが日本の方の特徴です。国の方から幾らかの補助金が出ても、みんな均等にお金で配れば、大した補助にはなりません。
是非ともリウマチ友の会が主導してリウマチ基金などと名打ち、フェースブックなどのSNSに乗せて、より多くの方にリウマチという疾患を知ってもらい、少額であっても大勢の方から募金を募る社会への仕掛けを作ることも一案と思います。

一方　某薬品会社にどうしてこういう会に積極的に参加をしたり、ボランティアや寄付をしないのか、と言う問いに
「高価な薬を使ってもらうために一時貸し付けとしてのファイナンスを作るという方向で動いた時期があったが、政府の方からファイナンスは金融機関の行うこととして却下された。」
と言うことを聞きました。

困った患者さんに少しでも効果のある薬の開発を提供したいということで真摯に向き合って研究開発に携わる会社の姿勢はとても感謝しなくてはいけないことですが、
高額な生物学的製剤をリウマチ患者さんに提供している製薬会社が、一時貸し付けと言うファイナンスを作り貸し付ける、という考えはどうかと思います。
会社の利益を社会に還元する方法の一つとして率先して基金を作ったり、それらに寄付をするという発想を持っていただくことを心から願っております。

こうして集まったお金の一部を重症な足変形の患者さんの靴作成時に、保険のきかない靴に対して金銭的な補助をしていくことで、少しでも自分の足で歩き、生活の範囲を広げて生き生きと生きていくことができれば素晴らしいことと思います。

またリウマチ友の会に病初期より参加をして、正しい知識を少しでも身につけて病気の進行を防ぐ勉強をしていただきたいと思います。
患者様皆様が痛みなく、関節変形も最小にし　生活を豊かにしていく事を願ってやみません。
また全国組織であるリウマチ友の会が今後も色々な方を巻き込んで、活動を続けていく事を願ってやみません